NOM*:

COGNOMS*:

NICK*:

CLAN:

POBLACIÓ*:

EMAIL CONTACTE*:

TELEFON CONTACTE:

DNI:

DATA NAIXAMENT*:

INSCRIPCIO 20 EUROS *:
SI

RESIDENT FORNELLS DE LA SELVA -10 €*:
SI
NO

CARNET JOVE O CARNET JOVE +25 - 10€*:
SI
NO

PARTICIPANT FORNELLS 2007 -10€*:
SI
NO